Home  >  Praktijkinformatie  >  Aanmeldformulier

Aanmeldformulier

Op de eerste afspraak neem je een geldig legitimatiebewijs, de zorgverzekeringspas en indien nodig een verwijsbrief van (huis)arts, tandarts, orthodontist mee.

Op dit moment hebben we geen wachttijd. We streven ernaar om jou of jouw kind zo snel mogelijk in te plannen. Soms kan het zijn dat je op een bepaalde tijd of dag wilt komen. Er kan dan wel een wachttijd zijn. Hoe meer mogelijke dagen/tijden je aangeeft, hoe sneller aan de beurt!

Voor actuele informatie kun je altijd een mail sturen via het contactformulier.

LET OP: wegens een té strenge beveiliging van Hotmail, komen onze mails niet aan bij een Hotmailadres of komt onze mail in je spam-map. Markeer dus ons mailadres als veilig. Geef bij voorkeur aub een ander e-mailadres op dan Hotmail.

LSM aanmeldformulier


Achternaam:  
Voorletters/Voornaam:  
Adres:  
Postcode:  
Woonplaats:  
E-mailadres:  
Telefoon:  
Mobiel nummer:  
Geboortedatum:  
Naam zorgverzekering:  
Nummer zorgverzekering:  
BSN-nummer:  
Naam huisarts:  
Naam verwijzer*:  
Naam school (indien van toepassing)*:  
Groep*:
Omschrijving van de klacht:  
Op welke dag(en) kunt u pertinent niet?*:  

   

Let op! Niet iedereen kan na schooltijd of op woensdagmiddag worden geholpen!

* niet verplicht